Logopedbehandling av barn med selektiv mutisme

Som logoped i en klinikk som har spesialisert seg på selektiv mutisme (SM), har jeg etter hvert fått en del erfaring med behandling av barn med denne diagnosen. I denne artikkelen vil jeg forsøke å gi et innblikk i denne behandlingen.  

Som (til nå) den eneste logopedklinikken som har spesialisert seg innenfor SM, har jeg timer med barn fra ulike steder i landet. De i nærheten kommer som regel til klinikken for behandling. For de som bor langt unna, jobber jeg gjerne med vanskene over nett. Jeg er da avhengig av hjelp fra nærpersoner rundt barnet. Ofte bruker vi en kombinasjon av nettbasert terapi og terapi der barnet av og til reiser til klinikken. Helfo kan gi støtte til logopedbehandling dersom kommunen eller fylkeskommunen ikke har et tilfredsstillende logopedtilbud til pasienten, og selektiv mutisme gir rett til denne støtten. Flere studier viser at språkforstyrrelser er beskrevet som en av de hyppigste samtidige utviklingsforstyrrelsene ved selektiv mutisme(selv om dette ikke gjelder alle med SM, er en heterogen gruppe). En grundig utredning må til og vær ekstra oppmerksom på den ekspressive språkfunksjonen.

Som logoped blir jeg ofte møtt med en forventning om at jeg kun jobber med barn med uttalevansker og da særlig med de som strever med R- lyden. Det stemmer så absolutt at jeg i flere år av min yrkeskarriere har hjulpet mange barn med uttalevansker. Men logopeder jobber med så mye mer enn uttalevansker, som for eksempel stamming, stemmevansker, afasi, svelgevansker og selektiv mutisme (SM).

Selektiv mutisme? Jobber logopeder med det?

I andre land, som for eksempel USA og England, er logopeder en av yrkesgruppene med mest kunnskap om Selektiv mutisme, og er den yrkesgruppen som ofte jobber med mennesker med denne diagnosen. Her legger de vekt på at SM er en kommunikasjonsvanske selv om diagnosen kommer inn under angstlidelser. Her i Norge er det først og fremst Barne- og ungdomspsykiatrien (BUP), som setter diagnosen og følger opp disse barna. Men det hender også at barn havner hos en logoped dersom det ikke er hjelp å få hos BUP. Siden det er få barn med diagnosen, og siden bare et fåtall av barna havner hos logopeder, har derfor mange logopeder lite erfaringer med denne gruppen. Og selv om vi i studiet var innom diagnosen, føler derfor mange logopeder seg på tynn is når de møter barn med SM.

Første gang jeg møtte en med SM var ikke gjennom jobb, men da datteren min fikk seg ei venninne med SM. Datteren min har selv slitt med en angstlidelse, og selv om hun på det tidspunktet hadde blitt kvitt angstdiagnosen, tror jeg de forsto hverandre godt når det gjaldt å være engstelig i ulike situasjoner.

Noen år tidligere hadde en mor med en sønn med SM ringt meg for å høre om jeg kunne hjelpe han. Den gangen følte jeg at jeg ikke hadde nok kunnskap om diagnosen. Etter møte med venninnen til datteren min forsto jeg at følelsen av å mangle kunnskap om SM ikke bare gjaldt meg, men mange logopeder. Og ikke bare logopeder, men også mange psykologer, selv om det heldigvis finnes unntak.

Jeg forsto etter hvert at å få god hjelp når du har SM ikke er en selvfølge. Ikke at jeg trodde det var lett å få hjelp til barn med psykiske lidelser, da jeg hadde slitt i over 5 år med å få hjelp til datteren min. Datteren min hadde ikke selektiv mutisme, men hun nektet å snakke om det som var vanskelig på BUP. Hun ble derfor vurdert til å ikke være mottakelig for behandling. Opplevelsen min er at dette ikke er helt uvanlig å bli møtt med dersom psykologen ikke får barnet til å være med på samtaleterapi- uavhengig om barnet får ut ord og setninger eller ikke. Da vi endelig fikk kompetent hjelp hadde jeg lest meg opp såpass mye på angstlidelsen hun hadde, og fungert som en slags terapeut for henne i noen år (noe som absolutt ikke er optimalt), at hun nesten ikke hadde angstsymptomer igjen.

Møte med venninnen til datteren min tente en interesse og et engasjement hos meg. Kunne jeg som logoped hjelpe disse barna? Hadde jeg noe å bidra med? Ikke lenge etter at jeg datteren min presenterte meg for venninnen sin, begynte jeg å lese meg opp på SM. Jeg leste både artikler på nett og fagbøker.

I dag jobber jeg med barn og ungdom med SM. Jeg vet at det også finnes andre logopeder som jobber med SM og noen av dem har mye erfaring med diagnosen og gir disse menneskene utmerket hjelp. Men mange logopeder har fremdeles begrenset kunnskap om diagnosen. Selv kjenner jeg at kombinasjonen av kunnskapen jeg tilegnet meg ved å selv å hatt et barn med angstlidelse og kunnskapen jeg har gjennom logopedutdannelsen som omhandler rådgivning, kognitiv terapi (som også brukes i forhold til de som stammer) og den omfattende kunnskapen logopeder har til kommunikasjonsvansker av ulik karakter er utrolig nyttig. Og selv om jeg også har måtte lese meg opp på diagnosen tenker jeg at svaret på spørsmålet jeg startet med; «Kan en logoped hjelpe barn med selektiv mutisme?» er ja.

Områdene innenfor logopedi er mange, og man er gjerne god på forskjellige områder. Mange logopeder har også forstått at det å bli god på et eller to områder gjør at man kan fordype seg og gi enda bedre hjelp til gruppen man jobber med, så svaret er nok ikke at alle logopeder kan hjelpe mennesker med SM. Men jeg vet at flere kan det. Kanskje kan vi bidra der BUP kommer til kort, eller kanskje kan kombinasjonen og samarbeid være løsningen for å skape et mer helhetlig tilbud for barn med SM. Målet må i alle fall være at alle med SM skal få den hjelpen de fortjener og har krav på, enten det er fra logopeder, spesialpedagoger, psykologer eller andre.

Hvordan jobber vi?

Kartlegging

Kartlegging er alltid første trinn i behandlingen, uansett alderen på barnet eller hvor barnet bor. Første time består av en samtale med en eller begge foreldre for å finne ut hvordan vanskene arter seg, hva barnet mestrer og hva det ikke mestrer, barnets sterke sider, samt hva som er vanskelig. Det er viktig å kartlegge hva barnet liker å gjøre. Når man vet det, blir det lettere å bli kjent med barnet. Foreldrene fyller ofte ut et kartleggingsskjema som gir et godt bilde av hvordan vanskene arter seg. Dette skjemaet er også nyttig når vi skal måle fremgang senere i forløpet.

Å snakke med barnehagen eller skolen kan også være en del av kartleggingen. Også her brukes en kombinasjon av samtale og kartleggingsskjemaer for å kunne gi et bilde av hvordan barnet har det og fungerer i barnehage- eller skolesammenheng.

Av og til kan kartleggingen vise at barnet har utfordringer på flere områder, som for eksempel språkvansker, motoriske- eller sensoriske vansker. Disse vanskene må tas tak i parallelt med behandlingen som gis i forhold til selektiv mutisme. I denne artikkelen vil jeg kun skissere opp hvordan en behandling av selektiv mutisme kan se ut.

Behandling i klinikken for barn mellom 3- 8 år

Selv om den første samtalen stort sett går ut på å bli kjent med barnet gjennom det foreldrene forteller, gir jeg ofte første oppgave allerede på slutten av første time. Oppgaven består i å ta opp stemmen til barnet eller lage små videosnutter når det snakker, og høre eller se på dette sammen med barnet. Hovedmålet med dette er gjøre barnet komfortabel med å høre sin egen stemme. Denne jobben skal legge grunnlaget for senere bruk av stemmeopptak eller videoopptak som en del av behandlingen.

Neste time foregår på kontoret eller utendørs sammen med en forelder og barnet. Det er da viktig at barnet ikke har press på seg til å skulle prate. Defokusert kommunikasjon, altså kommunikasjon der man har et felles fokus utenfor barnet, er viktig. Jeg har på forhånd fortalt foreldrene hva som skal skje i timen. Foreldrene formidler dette videre til barnet for å skape så mye forutsigbarhet og trygghet som mulig.

De påfølgende timene foregår enten ute eller på kontoret mitt. I begynnelsen vil jeg være litt i periferien og la barnet leke eller spille med en forelder. Om vi er ute er jeg litt unna, men innenfor hørevidde. Jeg holder på med noe annet, og gir barnet minst mulig oppmerksomhet. Om første time skjer på kontoret går jeg gjerne ut av kontoret mens barnet spiller et spill eller leker med forelderen. Når de har spilt en stund kommer jeg inn på kontoret, men gjør noe annet mens aktiviteten fortsetter. Etter hvert, uavhengig om aktivitetene skjer ute eller inne, blir jeg med i leken eller i spillet. Det kan ta flere timer før jeg kommer med i aktivitetene. Målet er å etter hvert kunne få til en kommunikasjon med barnet. Ofte øves det på å kunne kommunisere med meg i følgende trinn:

1. Skape en relasjon med barnet uten at det trenger å snakke.
2. At barnet kan ha noe non-verbal kommunikasjon, som å riste eller nikke på hodet- kanskje peke eller vise meg ting etter hvert.
3. Barnet lager lyd med stemmen sin. Dette kan være en lav lyd som ikke betyr noe.
4. Barnet lager lyd med stemmen sin for å kommunisere- det kan være lyden for ja eller nei (mmm), eller det kan være å imitere dyrelyder.
5. Barnet uttaler ord med stemmen sin.
6. Barnet snakker i setninger.

Målet er at vi skal skape en relasjon som etter hvert gjør at jeg kan snakke med barnet.

Når barnet begynner å bli tryggere på meg- kanskje så trygg at det kan gi en respons på det jeg sier non-verbalt OG det er trygg på å se seg selv og høre seg selv på opptak eller video hjemme, går vi til neste utfordring. Den er ofte å sende et videoklipp eller stemmeklipp til meg, slik at jeg kan høre hvordan barnet er og snakker i trygge omgivelser hjemme. Etter hvert er målet å kunne spille av disse klippene i timen når både jeg og barnet er der. Det hender også at vi går videre med dette. Da tar barnet med et video- eller et lydklipp av seg selv til timen, jeg spiller av klippet og spiller så inn et svar og gir kanskje et spørsmål. Barnet spiller så inn svar på spørsmålet jeg stilte, enten hjemme eller på kontoret mens jeg er ute en liten tur. Slik skapes en kommunikasjon mellom oss.

Det er vel og bra å bli trygg på meg og bli trygg på å være i klinikken. Men hovedmålet er å bli trygg i alle situasjoner i livet. Derfor må terapien også omfatte barnehage og skole, samt situasjoner utenfor kontoret. Et samarbeid med meg, foreldrene og barnehagen eller skolen er derfor helt nødvendig. Noen ganger bringes en kontakt fra barnehagen eller skolen inn i behandlingen i klinikken for opplæring og rådgiving. Andre ganger skjer dette over nett. Det viktige her er at det finnes en som kan følge opp tiltak i barnehage eller skole. Av og til finnes det ikke mennesker som barnet snakker med i barnehagen eller skolen. Da er det fint å kunne bruke foreldrene i arbeidet med å gjøre barnet trygg. Jeg lærer da foreldrene og skolen eller barnehagen teknikken «slide- in» (eller trappetrinnteknikken som det av og til blir kalt her i Norge). Den likner på det jeg gjør for å gjøre barnet trygg i behandlingssammenheng. Etterpå utføres denne teknikken på skolen ved hjelp en forelder eller en voksen som barnet kjenner seg trygg på.

Eksponeringsterapi brukes til å øve på situasjoner som kan være utfordrende for barnet. Jeg hjelper foreldre og barnet med å finne mål som barnet kan jobbe med. Vi deler så opp disse målene i delmål slik at barnet trinn for trinn kan bli tryggere i forskjellige situasjoner. Ved at ta små skritt i riktig retning, kan barnet kjenne på mestring- samt etter hvert nå målene som er satt. Ofte lager vi en arbeidsbok til dette formålet der barnet kan se fremskrittene sine, og følge med på hva som er jobbet med og hva som skal jobbes med.

For eldre barn er en del av terapien å bli kjent med seg selv og sine egne følelser i forskjellige situasjoner. Små barn har ikke de samme forutsetningene for samme type følelsesarbeid. Men det å bli kjent med følelsene sine, både gjennom bøker og ulike aktiviteter, er en god ting også for yngre barn. Målet er å ufarliggjøre følelser slik at det blir mindre skummelt å forholde seg til og føle vonde følelser. Ofte kan også foreldrene brukes i dette arbeidet ved at de får veiledning om hvordan de selv kan forholde seg og være åpne om følelser. På den måten får barnet innsikt i hvordan følelser kan håndteres på en god måte og har et godt forbilde for håndtering av følelser.

Behandling på nett

Om barnet bor langt unna, kan terapien foregå på nett. Selv om terapien foregår på nett, ønsker jeg gjerne å møte barnet i virkeligheten en gang – gjerne en av de første gangene. Dette er både fordi HELFO krever det i forhold til at pasienten får dekket behandlingen hos logoped, og fordi det er en fordel å ha møtt dem man skal jobbe med. Der det ikke lar seg gjøre kan det gjøres unntak fra regelen.

Terapien på nett er ikke helt ulik terapien i klinikken. Den første kartleggingen og samtalen blir gjort med foreldre og eventuelt barnehage og skole via en nettbasert plattform der vi både kan se, høre og skrive med hverandre. Kartleggingsskjemaer blir utfylt og jeg får informasjon om barnet.

Etter kartleggingsfasen forsøker jeg å skape en relasjon med barnet via nett. Dette kan gjøres på flere måter. Ofte kan det å gjøre en «slide in» fungere for en del barn. Jeg er da på skjermen på foreldrenes pc. Skjermen settes langt unna, mens barnet og foreldrene gjøre en aktivitet som barnet synes er gøy. Etter hvert flyttes skjermen nærmere og nærmere der aktiviteten foregår. Målet er at jeg etter hvert skal inkluderes i et spill eller en lek via skjermen, og at vi skal få til en kommunikasjon. Dette kan ta flere timer.

Når jeg kommer i posisjon til å kunne kommunisere med barnet via skjerm, kan terapien skje der, men med hjelp fra foreldrene. Med de minste barna, blir det ofte mer interaksjon med foreldrene enn det blir med meg i timene- mens det med de eldre kan blir mer kommunikasjon med meg.

For noen barn, kan det å ha terapi gjennom meldinger være et første skritt til kommunikasjon. Ofte har vi ingen lyd eller bilde, men bruker chat- funksjonen til å stille spørsmål og svare på spørsmål. Det foregår ved at jeg skriver ting som blir lest opp for barna av foreldrene eller skriver spørsmål. Foreldrene og barna kommer da ofte frem til et svar som sendes tilbake til meg. Jeg kan også sende oppgaver eller aktiviteter som de skal gjøre (gjerne med støtte av bilder). På slutten kan en utfordring være vise meg hva de har gjort, bygget eller tegnet via skjermen. Målet er å bli kjent med barnet, skape en relasjon til det og å komme i posisjon til å kunne veilede barnet om hvordan man kan mestre ulike situasjoner. Alt må skje på barnets premisser og behandlingen blir tilpasset barnets alder og utvikling. Det kan også være et ledd i å kunne kommunisere på skjerm på et senere tidspunkt.

I tillegg til «slide-in» og kommunikasjon via meldinger fungerer mye av terapien i klinikken like bra på nett. Det å gi råd og veiledning om eksponeringsterapi, følelsesarbeid, råd til barnehage eller skole, samt det å skulle ta opp stemme eller videoer fungerer helt fint selv om vi kommuniserer via nett.

Jeg var litt skeptisk til dette med nettbehandling i begynnelsen, men det har vist seg å fungere veldig fint for de aller fleste så lenge barnet har en eller flere personer som kan følge opp det vi snakker om mellom timene, samt være med på timene sammen med barnet.

Behandling for barn fra 9 år og oppover

Barn fra 9 år og oppover, inkludert tenåringer, har ofte nytte av de samme behandlingsmetodene og tiltakene som yngre barn. Eksponeringsterapi er selvfølgelig svært sentral i behandlingen av eldre barn og ungdom, og må tilpasses hver enkelt slik at de opplever mestring og fremgang. Man tilpasser også den andre behandlingene og tiltakene som tidligere er nevnt til barnets alder og utvikling.

Selv om man kan tilpasse mange av de samme behandlingsmetodene til eldre barn, har de ofte hatt SM lenger – og trenger derfor mer enn de yngre barna. De er også mer modne for terapi som gjør at de kan blir kjent med seg selv og følelsene sine, samt teknikker som roer angsten de ofte føler i sosiale settinger. Jeg skal nå si noe om ulike behandlingsmetoder som kan være nyttige for eldre barn og ungdom, enten man følger dem opp via nett eller i klinikken.

Å bli kjent med sin Selektiv Mutisme

Å bli kjent med seg selv og sin SM, inkludert å bli kjent hva selektiv mutisme innebærer, kan være en viktig del av det å jobbe seg ut av den. Dette kan gjøres ved å kombinere flere ting. Her kommer noen eksempler på tiltak;

• Snakkekart; i samarbeid med barnet eller ungdommen lager man et kart over hvem man snakker med og hvem man unngår å snakke med.
• Å lære om angst; Det å lære om angst kan være en god ting for å kunne forstå hva som skjer når man ikke får til å snakke. Forståelsen kan være til hjelp i arbeidet med å komme seg ut av angsten. Det kan også normalisere følelsen av angst. Om man har skapt en relasjon med barnet kan dette gjøres ved å snakke om det, tegne eller ved at barnet får lest om det på en enkel måte som det kan forstå.
• Etter å ha lære litt generelt om angst og hva som skjer i kroppen, kan neste steg være å utforske hva som skjer når barnet opplever angst. I hvilke situasjoner oppstår angsten? Hvordan oppleves kroppen? Hvilke tanker kommer? Hvilke følelser kommer? Dette kan være svært utfordrende for enkelte, og det er ikke sikkert at dette er et naturlig steg å ta sånn helt i begynnelsen. Men etter hvert, når barnet er klar for det er dette en god måte å kunne bli kjent med seg selv. Ut ifra denne jobben kan barnet litt etter litt utfordre seg selv til å endre mønstrene som gjør at man ikke snakker i en del situasjoner. 

Følelsesarbeid

Jeg har tidligere nevnt dette med å bli kjent med følelser. Å kjenne følelsene sine og hvordan de fungerer er viktig for eldre barn og ungdom og er en del av å bli kjent med seg selv. Barnet kan da lære om hvordan følelser fungerer, hvorfor det kjennes så fælt med enkelte følelser og få verktøy for hvordan man bedre kan håndtere følelsene sine. De får da oppgaver som skal gjøres mellom timene, der barnet blir kjent med de ulike følelsene, hvordan de kjennes ut og hvilke verktøy man kan bruke for å håndtere disse følelsene.

Mental trening

Noen ganger er det for skummelt å skulle utsette seg for enkelte situasjoner man sliter med, slik man må i eksponeringsterapi. Man kan da hjelpe barnet til å forberede seg på situasjoner ved hjelp av mental trening, der man ser for seg situasjonene og kjenner på hvor skummelt det føles å skulle være i disse situasjonene. Ut ifra dette kan man forsøke å forandre situasjonene og følelsene disse skaper i hodet sitt, omtrent som en toppidrettsutøver ville gjort når han eller hun forbereder seg foran en konkurranse. I dette arbeidet kan man bruke ulike teknikker hentet fra blant annet Nevrolingvistisk programmering (NLP) og tankefeltterapi (TFT) for å eksperimentere om man kan få ned stresset man føler enda mer. Disse teknikkene brukes kun i samråd med foreldrene og barnet. Man kan også drive mental trening uten disse teknikkene.

Mindfullness og avspenning

Å lære seg avspenningsteknikker kan hjelpe ungdom til å håndtere angsten sin på en bedre måte. Det finnes ulike teknikker man kan bruke. Ofte får ungdommen teste ut en rekke avspenningsteknikker, og får så velge den teknikken som fungerer best for akkurat hun eller han. Teknikkene handler om å lære seg å puste avslappet, slappe av i muskler, bringe kroppen i en avspent tilstand gjennom guidet avspenning, teknikker for å aktivere vagusnerven som skrur av alarmsystemet som kommer på ved angst, samt mindfulnessteknikker som handler om å kunne være mer til stede her og nå. Forskning har vist at eldre barn og ungdom kan ha god nytte av slike teknikker, men det krever trening. Som med annen trening, må man trene på dette jevnlig og over litt tid for å få effekt av treningen.  

Til slutt

I denne artikkelen har jeg forsøkt å gi et bilde av hvordan behandlingen av SM kan se ut  hos en logoped. Det jeg beskriver er selvfølgelig en kortversjon av hvordan behandlingen foregår. Det som er beskrevet er tilnærminger som kan være fint for mange barn med SM, men der man må tilpasse behandlingen til hver enkelt av barna og ungdommen.

Det som er så fint, er at det finnes så mange gode verktøy som kan hjelpe barn og ungdom ut av selektiv mutisme. Alle verktøy passer ikke alle, derfor gjelder det å finne det som passer til hvert enkelt barn. Det er det som er jobben min. Steg for steg opplever jeg at barn og ungdom kommer seg ut av tausheten og utvikler seg til mennesker som klarer seg bra i situasjoner de kanskje ellers ville unngått. Pågangsmotet og fremskrittene disse barna har, gjør jobben min til den fineste og mest motiverende jobben man kan tenke seg. Disse barna er fantastiske og fortjener en stemme!